1  Обоснование диагноза

1. Анализ основных жалоб больного:
   1. заключение о преимущественном поражении того или иного органа или системы;
   2. предположение о характере основного патологического процесса (воспаление, аллергия, опухолевый процесс, нарушение общего или местного кровообращения, врожденные аномалии развития);
   3. предположение (по жалобам) о наличии конкретных клинических патологических синдромов у больного;

2. Оценивая данные истории настоящего заболевания:
   1. обосновать заключение о течении заболевания (острое, хроническое, в стадии ремисси или в стадии обострения);
   2. оценить динамику основных клинических симптомов (прогресс или регресс, первичные или вторичные, появление новых признаков болезни и т. д.) и на этом основания сделать предположение о динамике основных клинических патологических синдромов.

3. Анализируя данные истории жизни, в т. ч. отягчающей наследственности, сделать предположение о причинах заболевания.

4. При анализе данных объективного исследования в большинстве случаев можно сделать окончательное заключение о наличии у больного тех или иных клинических синдромов. При проведении такого анализа рекомендуется придерживаться известной схемы обследования больного, указывая каждый раз о наличии какого синдрома свидетельствуют отдельные признаки болезни (симптомы, выявленные при общем осмотре, осмотре основных систем, пальпации, перкуссии, аускультациии).

5. При оценке данных лабораторных и инструментальных исследований:
   1. сделать заключение об объективном подтверждении наличия у больного выделенных ранее патологических синдромов;
   2. об изменениях функционального состояния органов;
   3. в заключение следует еще раз перечислить все патологические синдромы с указанием их конкретных признаков.

   Кроме того, в этой части диагноза следует указать на некоторые отдельные симптомы, специфичные для данного заболевания.

2  Перечень клинических синдромов

1. Синдром воспаления:
   1. повышение температуры (тип температурной кривой);
   2. общий анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз, со сдвигом влево (вправо), увеличение СОЭ;
   3. биохимический анализ крови: увеличение содержания b, g, a-1, a-2 глобулинов, фибриногена, CRP (С-reactive protein).
2. Синдром раковой интоксикации
   1. похудание;
   2. слабость, повышенная утомляемость, снижение трудоспособности;
   3. снижение аппетита, отвращение к мясной пище;
   4. землистый цвет кожных покровов.

2.1  Дыхательная система

1. Синдром поражения бронхов, трахеи:
   1. кашель (характер);
   2. мокрота (характер, описание заключения о возможном характере поражения бронхов: катаральное, гнойное);
   3. аускультация: жесткое дыхание;
   4. аускультация: сухие дискантовые и/или басовые хрипы (возможна локализация патологии в трахее, крупных, средних, мелких бронхах).
   Указать характер экссудата в бронхах и наличие аускультативных признаков возможного бронхоспазма - масса дискантовых хрипов, иногда возможно появление влажных незвучных хрипов.
2. Синдром бронхиальной обструкции:
   1. одышка экспираторного характера;
   2. малопродуктивный кашель с отделением вязкой мокроты;
   3. участие дополнительной мускулатуры в акте дыхания;
   4. жесткое дыхание с большим количеством сухих (бысовых и дискантовых) хрипов (возможно их появление только при форсированном выдохе);
   5. снижение ФЖЕЛ и МВЛ (ЖЕЛ также может быть снижена в далеко зашедших случаях).

3. Синдром жидкости в плевральной полости:
   1. увеличение объема пораженной половины грудной клетки;

   2. ограничение дыхательной экскурсии пораженной половины грудной клетки;

   3. сглаживание межреберных промежутков и отсутствие их втяжения при вдохе на стороне поражения;

   4. тупой перкуторный звук; указать на возможный характер экссудата (линия Дамуазо);

   5. отсутствие или ослабление дыхания, голосового дрожания, бронхофонии;

   6. результаты плевральной пункции (указать на лабораторные признаки экссудата или транссудата);

   7. результаты рентгенологического исследования.

4. Синдром воздуха в плевральной полости:
   1. при спонтанном пневмотораксе возможны острые боли;
   2. увеличение объема пораженной половины грудной клетки;
   3. ограничение дыхательной экскурсии пораженной половины грудной клетки;
   4. сглаживание межреберных промежутков и отсутствие их втяжения при вдохе на стороне поражения;
   5. тимпанический перкуторный звук;
   6. отсутствие или ослабление дыхания, голосового дрожания и бронхофонии;
   7. результаты рентгенологического исследования.

5. Шварты:
   1. в некоторых случаях возможны тянущие неострые боли;
   2. ограничение дыхания пораженной половины грудной клетки;
   3. отсутствие втяжения межреберных промежутков при дыхании;
   4. притупление перкуторного звука;
   5. ослабление дыхания, голосового дрожания, бронхофонии;
   6. в редких случаях - шум трения плевры;
   7. результаты рентгенологического ислледования.

6. Синдром долевого уплотнения:
   1. возможны боли плеврального характера;
   2. отстатвание в дыхании пораженной половины грудной клетки;
   3. возможна болезненность при пальпации межреберных промежутков;
   4. притупление перкуторного звука;
   5. бронхиальное дыхание;
   6. усиление голосового дрожания и бронхофонии;
   7. в редких случаях - шум трения плевры;
   8. результаты рентгенологического исследования.

7. Синдром очагового уплотнения
   1. изредка возможны боли плеварального характера (при поверхностной локализации очаага)
   2. отставание в дыхании пораженной половины грудной клетки
   3. притупление перкуторного звука
   4. бронхо-везикулярное дыхание (возможно ослабление дыхания)
   5. возможна болезненность при пальпации (при поверхностной локализации)
   6. усиление голосового дрожания и бронхофонии
   7. влажные мелко- и среднепузырчатыее звонкие хрипы
   8. изредка возможен шум трения плевры
   9. результаты рентгенологического исследования

8. Синдром полости в легком, соединенной с бронхом
   1. иногда возможно отставание в дыхании пораженной половины грудной клетки (при большой полости)
   2. амфорическое дыхание (при размерах полости более 5 см) или бронхиальное дыхание
   3. усиление голосового дрожания и бронхофонии
   4. влажные крупнопузырчатые звонкие хрипы
   5. данные рентгенологического исследования

9. Синдром обтурационного ателектаза
   1. западение грудной клетки на стороне поражения
   2. отставание в дыхании пораженной половины грудной клетки
   3. притупление перкуторного звука
   4. отсутсвие (или резкое ослабление) дыхания, голосового дрожания, бронхофонии
   5. данные рентгенологического исследования

10. Синдром компрессионного ателектаза
    1. некоторое усиление голосового дрожания и бронхофонии
    2. притупление перкуторного звука с тимпаническим оттенком
    3. слабое бронхиальное дыхание
    4. крепитация

11. Синдром эмфиземы легких
    1. признаки эмфиземы грудной клетки:
       • бочкообразная грудная клетка а лд лад вда
       • тупой эпигастральный угол
       • сглаживание и выбухание надключичной и подключичной ямок
       • более горизонтальный ход ребер
       • полное прилегание лопаток
       • \лк короткая шея\пк
    2. уменьшение дыхательной экскурсии грудной клетки
    3. повышенная ригидность грудной клетки при пальпации
    4. симметричное ослабление голосового дрожания
    5. коробочный перкуторный звук
    6. смещение нижних границ вниз, а верхних - вверх
    7. уменьшение дыхательной экскурсии нижнего края легких
    8. симметричное ослабление везикулярного дыхания и бронхофонии

12. Синдром дыхательной недостаточности
    1. одышка
    2. центральный цианоз
    3. участие вспомогательной мускулатуры
    4. признаки интенсификации кровообращения
    5. изменение дыхательных объемов и емкостей
    6. компенсаторный эритроцитоз
    При диагностике синдрома дыхательной недостаточности указать:
    1. тип дыхательной недостаточности (по рестриктивному, обструктивному или смешанному типу)
    2. при обструктивной дыхательной недостаточности следует выяснить причину бронхиальной обструкции:
       • сужение просвета бронхов вязким экссудатом с отеком слизистой
       • преобладание клинических признаков бронхоспазма, удушья, нколичества дискантовых хрипов

Болезни органов кровообращения

1. Болевой синдром. Необходимо выделить
   1. острую коронарную недостаточность
      1. стенокардия
         • типичная локализация и иррадиация
         • кратковременность боли
         • стереотипность боли: четкая связь с физ. нагрузкой и/или возникновение боли в покое
         • быстрое купирование нитроглицерином
         • ЭКГ-признаки нарушенной реполяризации (сегмент RS-T и зубец T)
         • положительная велоэргометрическая проба
      2. болевой синдром при остром ИМ
         • более интенсивные боли
         • более продолжительные
         • не купирующиеся нитроглицерином
         • возможен абдоминальный клинический вариант
   2. кардиалгии
      • локализация в области верхушки или слева от грудины
      • длительные боли
      • нет четкой стереотипности
      • не купируется нитроглицерином
      • нет ЭКГ-признаков ишемии
      • отрицательная велоэргометрическая и другие пробы
2. Синдром артериальной гипертензии
   • головные боли
   • признаки гипертонической энцефалопатии
     • резкие головные боли
     • шум в ушах
     • головокружение
     • \лк туман\пк, мушки перед глазами
     • дезориентация в пространстве
     • тошнота, рвота, не приносящая облегчения
   • ухудшение зрения
   • снижения памяти, внимания
   • возможны кардиалгии, стенокардия, одышка
   • гиперемия или бледность кожи
   • пастозность подкожной клетчатки
   • синдром гипертрофии и дилатации ЛЖ
   • возможно расширение сосудистого пучка
   • ослабление I тона
   • акцент II тона
   • высокий твердый напряженный пульс
   • повышено АД
   ``Внутри'' этого синдрома необходимо уметь дифференцировать эссенциальную АГ (гипертоническую болезнь) и симптоматическую почечную АГ по признакам:
   1. для ГБ характерно:
      • средний и пожилой возраст больных
      • кризовое течение
      • нсистолического и диастолического АД
      • отсутствие болезней почек и мочекаменной болезни
   2. для симптоматической почечной АГ характерно:
      • молодой возраст
      • редко кризовое течение
      • ндиастолического АД
      • наличие болезней почек
3. Синдром легочной артериальной гипертензии
   1. одышка, удушье, тахикардия
   2. кровохарканье
   3. синдром гипертрофии и дилатации правого желудочка
   4. ослабление I тона на трехстворчатом клапане
   5. акцент и расщепление второго тона на легочной артерии
4. Синдромы гипертрофии и дилатации желудочков и предсердий
   1. синдром гипертрофии и дилатации левого желудочка
      • левая граница относительной тупости сердца смещена влево
      • ЭКГ-признаки гипертрофии и дилатации левого желудочка
      • ЭхоКГ-признаки гипертрофии и дилатации левого желудочка
      • данные рентгенологического исследования
   2. синдром гипертрофии и дилатации правого желудочка
      • усилены сердечный толчок и эпигастральная пульсация
      • правая граница относительной тупости сердца смещена вправо
      • расширение абсолютной тупости сердца
      • ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка
      • ЭхоКГ
      • данные рентгенологического исследования
   3. Синдром гипертрофии и дилатации левого предсердия
      • смещение вверх относительной тупости
      • сглаживание ``талии сердца''
      • p-mitrale
      • Эхо-КГ
      • данные рентгенологического исследования
   4. синдром гипертрофии и дилатации правого предсердия
      • смещение вправо относительной тупости сердца
      • p-pulmonale
      • ЭхоКГ
      • данные рентгенологического исследования
5. Малые синдромы ``нарушения'' кровотока через клапанные отверстия и магистральные сосуды
   1. Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия
      • синдром гипертрофии и дилатации правого желудочка и левого предсердия
      • диастолическое дрожание на верхушке
      • тон открытия митрального клапана на верхушке
      • акцент и расщепление II тока на легочной арерии
      • диастолический шум на верхушке, отстоящий от II тона, возможно пресистолическое усиление
      • снижение артериального давления
      • пульс малого напряжения и наполнения
      • ЭхоКГ
      • данные рентгенологического исследования
   2. Недостаточность митрального клапана
      • синдромы гипертрофии и дилатации ЛЖ и ЛП
      • ослабление I тона
      • систолический шум на верхушке, проводящийся в левую подключичную область
      • IV и III патологические тоны на верхушке
      • акцент и расщепление второго тона на легочной артерии
      • снижение систолического АД
      • пульс малого напряжения и наполнения
      • ЭхоКГ, данные рентгенологического исследования
   3. Стеноз устья аорты
      • гипертрофия и дилатация ЛЖ
      • ослабление I тона
      • ослабление II тона на аорте
      • грубый систолический шум на аорте и в точке Боткина-Эрба, ромбовидной формы, проводящийся на сосуды шеи
      • III патологический тон на верхушке
      • снижение систолического АД
      • пульс малого напряжение, редкий, мягкий
   4. Недостаточность клапана аорты
      • синдром гипертрофии и дилатации ЛЖ
      • ослабление I тона
      • ослабление II тона на аорте
      • дииастолический шум на аорте и в точке Боткина-Эрба, начинающийся сразу после II тона и проводящийся на верхушку
      • возможен III патологический тон на верхушке
      • повышение систолического АД и снижение диастолического АД
      • пульс высокий, быстрый, скачущий, большой
      • данные ЭхоКГ
      • данные рентгенологического исследования
   5. Недостаточность трехстворчатого клапана
      • синдромы гипертрофии и дилатации ПЖ и ПП (см. выше)
      • ослабление I тона на грудине
      • систолический шум на грудине (или слева от грудины при выраженное дилатации и гипертрофии ПЖ), проводящийся вправо и вверх; симтом Риверо-Корвалло
      • возможны IV и V патологические тоны (правосердечные)
      • данные ЭхоКГ
      • данные рентгенологического исследования
6. Синдром аритмии (нарушения ритма и проводимости)
   1. ощущение перебоев в работе сердца
   2. ощущение сердцебиений
   3. неритмичный пульс, неритмичные тоны сердца
   4. возможен дефицит пульса
   5. неправильный и/или несинусовый ритм на ЭКГ; ЭКГ-признаки AV или внутрижелудочкого блокады
   При описании аритмии необходимо обратить внимание на клинические особенности различных аритмий:
   • мерцательная аритмия - "абсолютная аритмия" + дефицит пульса + ЭКГ-признаки мерцательной аритмии
   • экстрасистолия - внеочередные сокращения сердца с компенсаторными паузами + возможный дефицит пульса + ЭКГ-признаки ЭС
   • АВ-блокада
     • I степени - ослабление I тона (дефицита пульса нет) + ЭКГ-признаки
     • II степени - выпадение сокращения сердца + ЭКГ-признаки (дефицита пульса нет)
     • III степени - редкий ритм ( г 60/мин)+ "пушечный тон" Стражеско на фоне ослабленного I тона
   • блокада ножек пуска Гиса - ЭКГ-признаки
7. Синдром недостаточности кровообращения
   1. Левожелудочковая сердечная недостаточность
      1. одышка (усиливающаяся в горизонтальном положении)
      2. сухой кашель (усиливающийся в горизонтальном положении)
      3. приступы удушья (сердечная астма и/или отек легкого)
      4. легкий акроцианоз
      5. положение ортопноэ
      6. влажные незвонкие хрипы в легких на фоне ослабленного везикулярного дыхания
      7. ослабление I тона на верхушке и акцент и расщепление II тона на легочной артерии
      8. патологический III тон на верхушке (левожелудочковый протодиастолический галоп)
   2. Правожелудочковая сердечная недостаточность
      1. выраженный акроцианоз,
      2. отеки ног и поясницы
      3. набухание шейных вен
      4. увеличение печени (закругленный край, плотно-эластическая консистенция, болезненная печень)
      5. гидроторакс (чаще правосторонний)
      6. асцит
      7. редко - гидроперикард
      8. отек мошонки и полового члена
      9. ослабление I тона на трехстворчатом клапане
      10. патологический III тон на трехстворчатом клапане (правожелудочковый протодиастолический ритм галопа)
8. Острая сосудистая недостаточность
   1. возникает внезапно
   2. резкая слабость, головокружение, затемнение сознания, шум в ушах
   3. бледность кожных покровов и холодный пот
   4. снижение АД
   5. пульс малого наполнения и напряжения
   6. тахикардия
   7. ослабление тонов сердца
9. Синдром хронического легочного сердца
   • стадия компенсации
     1. наличие у больного хронического обструктивного заболевания легких (хронического бронхита, астмы, вторичной обструктивной эмфиземы легких)
     2. усиление сердечного толчка и эпигастральной пульсации
     3. смещение вправо правой граници относительной тупости сердца (при наличии дилатации ПЖ)
     4. расширение зоны абсолютной тупости сердца (при наличии дилатации ПЖ)
     5. ослабление I тона на трехстворчатом клапане и акцентирование и расщепление II тона на легочной артерии
     6. правый тип ЭКГ; p-pulmonale
     7. данные рентгенологического исследования: расширение сердца в поперечнике за счет правых отделов (при наличии дилатации) и изменения в легких
   • стадия декомпенсации
     1. то же, что и в стадии компенсации
     2. синдром правожелудочковой сердечной недостаточности (см. выше)

Болезни органов пищеварения

1. Гиперсекреторный синдром
   1. гиперсекреция желудка
   2. повышение тонуса желудка, спазмы пилорического и кардиального сфинктеров
   3. выраженный болевой синдром - отсрая, чаще локальная боль боль после еды (ранние и поздние боли) нередко с иррадиацией в спину, поясницу, подреберье
   4. отрыжка кислым, изжога
   5. склонность к спастическим запорам
   6. болезненность в эпигастрии
   7. возможно напряжение мышц живота
   8. результаты желудочного зондирования
2. Гипосекреторный синдром
   1. гипосекреция (ахлоргидрия)
   2. снижение аппетита
   3. снижение тонуса желудка
   4. отрыжка воздухом
   5. тошнота, рвота
   6. боли не выражена (ноющая, разлитая боль в эпигастрии, чувство тяжести, переполнения в эпигастрии)
   7. неустойчивый стул
   8. болезненность в эпигастрии
   9. результаты желудочного зондирования
3. Синдром острого живота
   1. острая боль
   2. сухой язык
   3. отсутствие или ограничение экскурсии брюшной стенки при дыхании
   4. напряженные мышцы живота
   5. положительный симптом Щеткина-Блюмберга
   6. отсутствие или изменение перистальтики при аускультации
4. Синдром желудочно-кишечного кровотечения
   • местные признаки кровотечения
     1. рвота "кофейной гущей" или алой кровью (при пищеводном кровотечении)
     2. melena
     3. выделение алой крови из прямой кишки (при кровотечении из нижних отиделов толстой кишки)

   • синдром острой сосудистой недостаточности
5. Синдром желчной колики
   1. острая коликообразная (морфинная) боль в правом подреберье с иррадиацией вправо и вверх
   2. рвота не приносящая облегчения
   3. напряжение мышц и болезненность в правом подреберье
6. Синдром портальной гипертензии
   1. асцит
   2. расширение портальных анастомозов
   3. увеличение селезенки
7. Синдром печеночно-клеточной недостаточности
   1. энцефалопатия вплоть до комы
   2. паренхиматозная желтуха
   3. геморрагический синдром
   4. "печеночный" запах изо рта
   5. лабораторные показатели гепатодепрессивного синдрома
8. Синдром желтухи: мехаанической, паренхиматозной, гемолитической
9. Синдром поражения тонкой кишки
   1. умеренное учащение стула
   2. неинтенсивные боли вокруг пупка
   3. урчание, метеоризм
   4. стул обильный, жидкий, светлый, пенистый (бродильная диспепсия)
10. Синдром поражения толстой кишки
    1. склонность к запорам
    2. коликообразная интенсивная боль
    3. пальпаторная болезненность по ходу толстого кишечника
    4. возможен частый, но необильный стул
    5. возможны тенезмы (при поражжении дистальных отделов кишечника)
    6. возможен стул с неприятным гнилостных запахом (гнилостная диспепсия)
11. Лабораторные синдромы поражения печени
    • цитолитический синдром
      1. увеличение трансаминаз
      2. увеличение билирубина
      3. клиническая картина цирроза или гепатита (обострения)
    • мезенхимально-воспалительный синдром
      1. увеличение тимоловой, сулемовой пробы
      2. увеличение g-глобулинов
      3. клиническая картина обострения гепатита
    • холестатический синдром
      1. увеличение прямого билирубина
      2. увеличение холестерина
      3. увеличение щелочной фосфатазы
      4. клиническая каритна холестатического гепатита
    • "малый синдром" печеночно-клеточной недостаточности (гепатодепрессивный синдром)
      1. снижение альбумина
      2. снижение протромбина
      3. снижение холестерина
      4. снижение фибриногена
      5. увеличение билирубина

2.2  Болезни почек

1. Синдром почечной колики
   1. острые боли типичной локализации и иррадиации
   2. дизурия
   3. гематурия
   4. данные рентгенологического исследования
   5. данные УЗИ почек
2. Отечный синдром
   1. увеличение отековк утру
   2. локализация преимущественно на лице
   3. сочетается с бледностью кожи
3. Нефротический синдром
   1. резко выраженный отечный синдром (см. выше), вплоть до анасарки
   2. увеличение холестерина в крови
   3. значительная протеинурия ( > 3 промилле)
   4. отсутствие гематурии
   5. восковидные, зернистые и гиалиновые цилиндры
   6. не характерна артериальная гипертензия
4. Нефритический синдром
   1. синдром почечной артериальной гипертензии (см. выше)
   2. отечный синдром (см. выше)
   3. протеинурия ( < 3 промилле)
   4. гематурия (чаще микрогематурия)
   5. цилиндрурия
   6. при хроническом процессе возможно снижение удельной плостности мочи
5. Синдром хронической почечной недостаточноти
   1. ХПН со снижение концентрационной способности
      • полиурия
      • изо-, гипостенурия
      • никтурия
      • мочевина и креатинин крови не повышены
   2. ХПН со снижением азотовыделительной функции почек
      • уремическая энцефалопатия, вплоть до комы
      • зуд кожи, расчесы
      • синдром поражения толстого и тонкого кишечника (см. выше)
      • запах мочевины изо рта
      • олигурия (анурия)
      • изо-, гипостенурия, никтурия
      • повышение мочевины и креатинина в крови

2.3  Болезни системы крови

1. Синдром анемии
   • слабость, головокружение, обмороки
   • бледность кожи и слизистых
   • атрофия слизистых, сухость кожи, ``заеды''
   • изменения ногтей (койлонихии при гипохромной анемии)
   • глоссит
   • шум ``волчка''
   • функциональные систолические (``анемические'') шумы
   • тахикардия, одышка (компенс.)
   • снижение гемоглобина, снижение эритроцитов
   • изменение цветового показателя (в зависимости от типа анемии)
   • нСОЭ, нRe

2. Синдром лейкемии (лейкоза)
   • лихорадка
   • анемия, тромбоцитопения
   • увеличение периферических лейкоцитов
   • лейкоцитоз
   • бластные клетки
   • увеличение печени и селезенки (при хроническом процессе)

3. Геморрагический синдром
   • местные кровотечения и развитие синдрома анемии
   • кровоизлияния (геморрагии) на коже и слизистых
   • положительный симптом Румпель-Лееде-Кончаловского
   • тромбоцитопения
   • нарушение времени кровотечения, свертывания
   • ппротромбинового индекса