Заведующий кафедрой академик РАМН Е.И. Гусев
Группа
Преподаватель
Куратор
Дата курации
Возраст
Национальность
Образование
Профессия
Семейное положение
Время поступления в клинику
Кем направлен
Жилищно-бытовые условия, питание
Наследственность: семейные заболевания (алкоголизм, эпилепсия, мигрени, психические болезни, сифилис, туберкулез, болезни обмена и внутренней секреции). Число детей в семье родителей, их возраст, здоровье. Родство между родителями. Семейная предрасположенность к заболеваниям. Причины смерти родителей и ближайщих родственников.
Органы дыхания: Жалобы. Частота и ритм дыхания. Данные перкуссии и аускультации.
Сердечно-сосудистая система: Жалобы (боли, сердцебиения, аритмия). Данные перкуссии и аускультации сердца. Артериальное давление. Частота и характеристика пульса. Частота сердечных сокращений. Состояние периферических сосудов: пульсация лучевой, бедренной, артерии стопы, внутренних сонных и височных артерий. Аускультация сонных артерий.
Органы пищеварения: Жалобы (тошнота, рвота, боли в животе, нарушения аппетита). Данные перкуссии и аускультации. Пальпация живота, точки желчного пузыря, печени. Пальпация селезенки.
Мочеполовая система: Жалобы (нарушение мочеиспускания, боли, нарушение половых функций). Перкуссия проекции почек. Перкуссия мочевого пузыря.
Эндокринная система: Осмотр пальпация щитовидной железы (прязнуи гипер- или гипотиреоза). Синдром Иценко-Кушиннга, акромегалия, адипозо-генитальная дистрофия, инфантилизм, гигинтизм, ожирение, кахексия, несахарный диабет.
Сознание: ясное, оглушенность сонливость, сопорозное, коматозное, состояние возбуждения.
Особенности выражения лица.
Общемозговые симптомы: Головная боль (характер, локализация и время, периодичность, зависимость от положения тела). Головокружение (зависимость от положения тела, головы, в какую сторону ощущает вращение). Рвота (зависимость от приема пищи и время появления).
Менингеальные симптомы: ригидность мышц затылка, симптом Кернига.
I – Обонятельный нерв
Обоняние сохранено, снижено (гипосмия), утрачено (анасмия), повышено (гиперосмия), извращено, нарушение идентификации запахов, обонятельные галлюцинации. Одно- или двухсторонние симптомы.
II – Зрительный нерв
Острота зрения (снижение – амблиопия, слепота – амавроз). Поля зрения (концентрическое сужение, центральная или периферическая скотома, гемианопсия – гомонимная, гетеромная – битемпоральная, биназальная). Цветоощущение (ахроматопсия, дальтонизм). Глазное дно (застойные соски, неврит, атрофия зрительного нерва – первичная или вторичная, состояние артерий и вен, ретинит).
III – Глазодвигательный, IV – блоковый, VI – отводящий нерв
Ширина и равномерность глазных щелей (птоз). Объем движений глазных яблок в различных направлениях. Косоглазие (сходящееся, расходящееся). Диплопия. Паралич взора (вверх, вниз, в сторону). Плавающие движения глазных яблок. Экзофтальм. Энофтальм. Зрачки: величина (миоз, мидриаз), форма, равномерность (анизокория), реакция на свет (прямая и содружественная, вялая, отсутствует, живая).
VII – Лицевой нервМимика. Равномерность лобных и носогубных складок, глазных щелей в покое. Асимметрия при намаорщивании лба, нахморщивании лба, нахмуривании бровей, зажмуривании глаз, оскаливании зубов, свисте, надувнии щек (симптом "паруса"). Лагофтальм. Сухость глаза, гиперакузия.
VIII – Слуховой нерв (улитковый и преддверный нервы)
Звон и шум в ухе (постоянный, преходящий). Острота слуха (щепотная речь с расстояния 5-6 метров). Нистагм (горизонтальный, вертикальный, ротаторный, крупно- или мелкоразмашистый, постоянный или пароксизмальный, установочный). Головокружение (системное).
IX – Языкоглоточный, X – блуждающий нервыПоложение мягкого неба в покое и подвижность его при прозношении звука "А" (ассиметрия, отклонение язычка в сторону). Глотание (дисфагия). Голос (звучность, осиплость гнусавый оттенок, афония). Глоточный рефлекс.
XI – Добавочный нервПоднимание надплечий и поворот головы, подъем рук выше горизантали, сближение лопаток. Напряжение и трофика грудинно-ключично-сосцевидной мышцы.
XII – Подъязычный нервПоложение языка при высовывании в во рту. Объем движений языка. Атрофия мышц языка, фибриллярные подергивания. Артикуляция (дизартрия, анартрия).
Осмотр, ощупывание, измерение мышц: определение атрофии, псевдогипертрофии мышц, фибриллярных и фасцикулярных подергиваний. Объем активных движений по суставам (полный, ограниченный, отсутствие). Мышечная сила по 5-бальной системе во всех группах мышц плеча, предплечья, бедра, голени, стопы. Проба Барре. Пассивные движения (объем движений, гипертония, спастическая, пластическая), меняющийся тонус. Симптом ротированной кнаружи стопы при гемиплегии. Каталепсия, акинез, амимия, сковагнность, брадикинезия. Гиперкинезы (тремор, хорея, атетоз, хореоатетоз, гемибаллизм, миоклония, торзионная дистония, тики, локализованный спазм, их характер: постоянный или параксизмальный). Походка (атактическая, спастическая, спастико-атактическая, гемипаретическая, парапаретическая, "перушинная", "утиная").
Припадки и судорожные подергивания.Клонический или тонический характер припадка. Припадки большие и малые (локальные, типа Джексона). Миоплегия.
Пробы Ромберга (простая и усложненная). Пальценосовая, пяточно-коленная пробы (мимопопадание, неуверенность). Интенционный тремор. Адиадохокинез.
Сухожильные: с двуглавой, трехглавой мышц, коленные и ахилловы.
Надкостничный – стило-радиальный. Кожные: брюшные (верхний, средний и нижний), подошвенный. Суставные рефлексы Майера и Лери. Рефлексы симметричны, ассимитричны, снижены, отсутствуют, повышены.
Патологические рефлексы: пирамидные (Бабинского, Россолимо), защитные, псевдобульбарные (ладонно-подбородочный Маринеску-Радовичи).
Насильственный плач или смех.
Парестезии, боли, их характер и локализация. Поверхностная чувстивителность: болевая, температурная, тактильная. Глубокая чувстивительность (мышечно-суставное чувство). Сложная чувствительность (двумернопространственная, стереогноз). Болевые точки затылочного нерва, плечевого сплетения (точка Эрба), паравертебральные, по ходу межреберных нервов, по ходу седалищного нерва (Валле), бедренного нерва. Болезненность нервных стволов. Симптомы натяжения нервных стволов и корешков (Ласега, Мацкевича)ю противоболевые установки туловища (аналгический сколиоз) конечностей. Распределение расстройств чувствительности (схема).
Синдром Бернара-Горнера. Кожа (изменение окраски; пбледнение, покраснение, эритема). Отеки, из локализация. Потоотделение. Сальность кожи. Трофические расстройства кожи (истончение, сухость, их локализация). Дермографизм (местный, рефлекторный). Акроцианоз. Оволесение (гипертрихоз, алопеция). Ногти (потускнение, ломкость, утолщение, деформация). Болезненность солнечного сплетения. Симпаталгии. Глазо-сердечный рефлекс Ашнера. Ортокиностатические пробы.
Задержка или недержание мочи и кала. Императивные позывы на мочеиспускание.
Исследование речи: выявление моторной, сенсорной и амнестической афазии. Исследование письма, чтения, счета. Исследование праксиса: выявление идеаторной и конструктивной апраксии. Исследование гростических функций. Узнавание собственного тела и определение частей тела.
Ориентировка во времени, месте. Контакт с окружающими (недоступен, контактен, легка или с трудом общается с окружающими, с врачом). Отношение к своему заболеванию (коктическая оценка). Эмоцианальная сфера: настроение, наличие раздражительности, утомляемости, рассеянности, истощаемости. Слабодушие. Сон. Бред. Галлюцинации. Иллюзии. Ипохондрические состояния. Навячивые явления. Память. Внимание. Интеллект. Интересы. Поведение.
Анализы крови, мочи, кала, ликвора. Данные ЭЭГ, ЭМГ, Эхо-ЭГ, ГЭГ, рентгенографии черепа, компьютерная томография, ангиография.
На основании данных обследования больного определяется локализация патологического процесса или его диффузный характер. Схема (зарисовка очагов поражения).
На основании жалоб, анамнеза, клинических проявлений, лабораторных и других специальных методов исследования обосновывается диагноз основного заболевания. Проводится дифференцальный диагноз. Клинический диагноз отражает характер основного заболевания, локализацию патологического процесса, осложнения и сопутствующие заболевания.
Дата, жалобы, общий статус. Динамика неврологического статуса. Назначения.
Прогноз в отношении жизни, нарушенных неврологических функций и прогноз трудоспособности.
Краткие анамнестические сведения и данные клинического исследования, эффективность проведенного лечения, течение и исход болезни, рекомендации по дальнейшему лечению, режим и трудоустройство.
При разработке структуры по теме заболевания куруруемого больного проводится пострение элементов по основным разделам: этиология, патогенез, классификация, синдром, диагностика, прогноз, лечение, профилактикаи врачебно-трудовая экспертиза.