Схема истории болезни

1. Течение беременности у матери:
   1. Какая по счету беременность у матери данным ребенком – нашим больным,
   2. Чем закончились предыдушие беременности (если они были): аборты – самопроизвольные (на каком месяце беременности), медицинские; мертворожденные, недоношенные; нормальные роды – указать здоровье других детей.
   3. Течение беременности данным ребенком : течение 1ой половины, течение 2ой половины: токсикоз (подробно), заболевания (особо отметить, если были, заболевания инфекционные, вирусные); профессиональные вредности. Наблюдение женской консультации – с какого срока, проводились ли курсы медицинского лечения, психопрофилактика, стационарное лечение во время беременности, группа крови и резус-фактор матери и ребенка, результат реакции Вассермана.
   4. Условия режима труда и жизни во время беременности: исользован ли дородовый отпуск, как питалась мать во время беременности, сколько времени бывала на свежем воздухе, психологическая атмосфера в семье.

2. Роды:
   1. В роддоме или на дому (указать № роддома и дату рождения),
   2. В срок, раньше срока (на какой неделе), после срока,
   3. Нормальные, патологические, длительность каждого периода и общая длительность родов, продолжительность безводного периода,
   4. Состояние ребенка в родах: когда закричал, обвитие пуповиной и другие особенности, сес и рост при рождении.

3. Послеродовой период:
   1. Когда приложен к груди первый раз, как взял грудь,
   2. Когда отпал пуповинный остаток,
   3. Какова физиологическая убыль веса,
   4. С каким весо выписан из роддома,
   5. Болезни периода новорожденности.

4. Вскармливание:
   1. Естественное, искусственное, смешанное,
   2. Число кормлений, режим кормления (по часам, беспорядочно),
   3. Характер и вид пищи (особенно при искусственном вскармливании),
   4. Сроки введения соков, витаминов (особо указать срок и дозу витамина Д), фруктов и овощей, прикорма.
   5. Когда отнят от груди.

5. Развитие ребенка (основные этапы):
   1. Как прибавлял в весе и росте за каждый месяц,
   2. Когда появились первые зубы,
   3. Когда начал держать голову, переворачиваться на живот, сидеть, стоять, ходить, гулять, произносить отдельные слоги, слова, улыбаться, узнавать мать.

6. Режим и уход за ребенком:
   1. Кто ухаживает за ребенком (мать, бабушка),
   2. Как часто купают ребенка,
   3. Ообщая продолжительность пребывания на свежем воздухе,
   4. Соблюдается ли режим кормления и сна,
   5. Как производится утренний туалет ребенка.

7. Перенесенные заболевания ребенка:
   1. В каком возрасте, (по возможности указать дату начала и оканчания заболевания).
   2. Характер лечения (по возможности указать какие медикаменты и их дозу), где лечился.

8. Эпидемиологический анамнез:
   1. Проведенные профилактические прививки (сроки, осложнения),
   2. Наличие инфекционных больных (включая туберкулез, указать острых инфекционных больных) в семье, квартире; был ли контакт с ними.

9. Родословная:
   1. Начертить генеалогическое дерево, указывая возраст и заболевания известных родствеников (включая родителей),
   2. Особо отметить наличие в родне больных наследственными и аллергическими заболеваниями,
   3. Мать: фамилия, имя, отчество, возраст, чем болеет, место работы, должность,
   4. Отец: фамилия, имя, отчество, возраст, чем болеет, место работы, должность,

10. Материально-бытовые условия:
    1. Общий заработок семьи,
    2. Бытовые условия, площадь, занимаемая семьей (комната, квартира), наличие коммунальных удобств, особо указать наличие в квартире домашних животных, птиц, аквариума и т.д.

11. Анамнез заболевания:
    1. На какой час после того как заболел был осмотрен врачом? Диагноз? Какое лечение до госпитализации?

12. Status praesens:
    1. По системам:
    2. Масса и длина тела обязательно.

13. Предварительное заключение:

14. План обследования:

15. Окончательное заключение:

16. План лечения:
    1. Режим
    2. Стол
    3. Этиотропная, патогенетическая и симптоматическая терапия
    4. Лекарственные препараты и дозы.
    5. Восстановительное лечение (реабилитация)