Российский Государственный Медицинский Университет
Кафедра общей хирургии лечебного факультета
зав. кафедрой проф. д.м.н. Кузнецов Н.А.
преподаватель проф. д.м.н. Данилов К.Ю.
История болезни
Клинический диагноз:
Основное заболевание: Язвенная болезнь желудка в стадии обострения
Осложнения: Желудочно-кишечные кровотечения, постгеморрагическая анемия.
Сопутствующие заболевания: Ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз.
Куратор студент 312 группы
III курса лечебного факультета Х
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.
Ф.И.О.
Возраст: 69 лет.(31.07.1933г.)
Постоянное место жительства: г. Москва
Место работы: пенсионерка
Дата поступления в клинику 1.02.97.
Дата курации: 1.03.2002.
ЖАЛОБЫ
Сильные, постоянные боли в эпигастральной области, иррадиирующие в правую лопатку, возникающие, как правило, ночью и уменьшающиеся после приема пищи, дегтеобразный стул в течение пяти дней, однократная потеря сознания, рвота кофейной гущей на момент поступления.
Anamnesis morbi
Считает себя больной с сентября 2001 года, когда впервые появились давящие ноющие ночные боли в эпигастральной области; боли купировались приемом мезима, но-шпы, активированного угля. К врачу не обращалась. В январе 2002 года впервые появились голодные боли, отрыжка кислым, изжога; интенсивность ночных болей увеличилась. Впервые по поводу данных болей стала принимать соду, которая снимала боли. Обратилась к терапевту по месту жительства. Обследование не проводилось. В течение трех недель принимала таблетированные препараты (названий не помнит). От проводимой терапии был эффект: исчезли ночные боли, уменьшилась изжога. 9 февраля 2002 года обнаружила потемнение стула вплоть до черного цвета на фоне относительного здоровья. 13 февраля возникла рвота “кофейной гущей”. 14 февраля 2002 года доставлена в 13 ГКБ по скорой помощи. При поступлении отмечала общую слабость, головокружение.
Anamnesis vitae
Родилась в 1933 году, в городе Ленинграде. В школу пошла в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Получила среднее специальное образование, и работала товароведом в магазине. С 1993 года на пенсии.
Семейно-половой анамнез. Менструация появилась в 13 лет, периодичность-цикл 29-30 дней, продолжительность 5-6 дней с умеренным количеством отделений. В брак вступила в 1955 году. Беременна трижды, из трех беременностей два аборта, третья беременность завершилась родами с помощью кесарева сечения. Имеет дочь. Менопауза с 47 лет.
В настоящее время – вдова.
Профессиональный анамнез
. Трудовую деятельность начала с 20 лет. Рабочий день был нормирован, работа не была связана с какими-либо профессиональными вредностями. Отпуск предоставлялся ежегодно, как правило, в летнее время.Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечена относительно удовлетворительно. На жилищные и материальные условия не жалуется. Питание 3-х разовое, калорийное;
Перенесенные заболевания: Детские инфекции - корь, ведренная оспа, коклюш, частые ангины.
Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции, венерические заболевания отрицает.. Гемотрансфузия в 1967 году. За пределы г. Москвы последние 6 месяцев не выезжала.
Привычные интоксикации: не курит, алкоголем и наркотиками не злоупотребляет.
Аллергологический анамнез: непереносимости лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.
Страховой анамнез: на пенсии.
Наследственность
Причину смерти родителей не помнит. Сестра умерла от рака желудка. Наличие у близких родственников эндокринных, психических заболеваний, сифилиса, туберкулеза отрицает.
Объективное исследование
Состояние больной средней тяжести, положение вынужденное. Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Рост 155 см, вес 45 кг. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно (толщина кожно-подкожно-жировой складки над пупком 2 см). Кожные покровы бледные. Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледные.
Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Форма черепа мезоцефалическая. Форма грудной клетки правильная.
Молочные железы обычной формы, сосок не втянут, выделений из соска нет. Патологических образований при пальпации не выявлено.
Лимфатические узлы: затылочные, передние и задние шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются.
Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.
Сердечно-сосудистая система. Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения, одинаковый на правой и левой руке.
Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей (на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы, а также на шее (наружная сонная артерия) и головы (височная артерия)) не ослаблен. АД 130/80 мм. Рт. Ст.
Пальпация области сердца: верхушечный толчок не пальпируется.
Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости
|
граница |
местонахождение |
|
правая |
на 2 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье |
|
верхняя |
в 3-м межреберье по l.parasternalis |
|
левая |
на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье |
Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости
|
правая |
левого края грудины в 4 межреберье |
|
верхняя |
у левого края грудины на уровне 4 ребра |
|
левая |
на 2см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье |
Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, соотношение тонов сохранено во всех точках аускультации. Тоны ослаблены на верхушке, ритмичные.
При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.
Система органов дыхания
. Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту.Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, неэластичная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких.
Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук, в нижних отделах с легким коробочным оттенком.
Топографическая перкуссия легких:
|
линия |
справа |
слева |
|
l. parasternalis |
5 ребро |
- |
|
l. medioclavicularis |
6 ребро |
- |
|
l. axillaris anterior |
7 ребро |
7 ребро |
|
l.axillaris media |
8 ребро |
9 ребро |
|
l.axillaris posterior |
9 ребро |
9 ребро |
|
l. scapulars |
10 межреберье |
10 межреберье |
|
l.paravertebralis |
остистый отросток 11 гр. позвонка |
остистый отросток 11 гр. позвонка |
Высота стояния верхушек легких:
|
слева |
справа |
|
|
спереди |
5 см |
5 см |
|
сзади |
на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка |
на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка |
Подвижность легочных краев
справа 7 см
слева 7 см
Аускультация легких: дыхание жесткое, ослабленное в нижних отделах легких.
При бронхофонии выявлено ослабление проведения голоса в нижних отделах легочных полей.
Система органов пищеварения
.Жалобы: Больная жалуется на боли в эпигастральной области слева, пониженный аппетит, острая боль возникает после приема пищи через 5-10 минут.
Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.
Живот. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, резко болезненная в эпигастральной области, ненапряженная. При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная.
Кишечник. Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется.
Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из-под реберной дуги не выходит. Границы печени по Курлову 9,8,7.Желчный пузырь не прощупывается. Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательные. Френикус-симптом отрицательный. Поджелудочная железа не прощупывается.
Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии. Поперечник селезенки 6 см. Длинник 8 см.
Мочеполовая система. Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, покалачивание по поясничной области безболезненно. Наружные половые органы развиты правильно.
Нервно-психический статус. Сознание ясное, речь внятная. Больная ориентирована в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Оболочечные симптомы отрицательные. Зрачки расширены, живо реагируют на свет.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ.
Общий анализ крови (экспресс)
|
15.02.02 |
04.03.02 |
|
|
Hb |
60 г/л |
108 г/л |
|
Ht |
20 |
36 |
|
Лейкоциты |
6109/л |
12,7 109/л |
|
Глюкоза |
5,3 ммоль/л |
3,7 ммоль/л |
Биохимический анализ крови от 03.03
.02.белок общий 64 г/л
мочевина 3,2 ммоль/л
общий билирубин 9,4 ммоль/л
К 4,5 мэкв/л
Na 133 ммоль/л
Cl ммоль/л
Альфа-амилаза 86
Развернутый анализ крови
15,02,02 2,03,02
Er 4,8 10 12/л
Hb 80 г/л 108 г/л
ЦП 0,85
Лейкоциты 11.4 10 9 /л 9 10 9/л
П/я нейтрофилы 4 % 5 %
С/я нейтрофилы 76 % 73 %
Эозинофилы 1 % --
Лимфоциты 16 % 12 %
Моноциты 3 % 10 %
СОЭ 30 мм/ч 17 мм/ч
Исследование системы гемостаза от 4,03,02
АЧТВ 34 с
ТВ 11 с
ПО 1,0
Фибриноген 5,8 г/л
РФМК 15,0 мг/100мл
Анализ мочи 4.02.97.
цвет желтый
относит. Р 1005
реакция щелочная
лейкоциты 1-2 в поле зрения
Умеренное количество эпителия
Много фосфатов
ДАННЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.
ЭКГ от 15,02,02: горизонтальное положение электрической оси сердца. Нарушение внутрижелудочковой проводимости. Диффузное снижение кровоснабжения миокарда по типу субэндокардиальной ишемии.
УЗИ органов брюшной полости:
-печень: размеры не увеличены, толщина правой доли-126, левой-68 мм. Контур ровный, структура печени сохранена. Эхогенность паренхимы увеличена. Сосудистый рисунок не изменен, печеночные вены не расширенны, диаметр воротной вены – 12.
-желчный пузырь: размеры 60 на 19 после еды. Стенка не утолщена (3мм), просвет пузыря не однороден, определяется камни, перивезикальная область без изменений.
-желчные протоки не изменены.
-поджелудочная железа: контуры ровные, структура сохранна, размеры не изменены.
-селезенка: размеры 97 на 57, контуры ровные, структура однородная.
-почки: размеры не изменены, эхогенность обычная. Дополнительные образования не определяются.
-мочевой пузырь опорожнен;
Свободная жидкость не определяется.
Эзофагогастроскопия контрольная + биопсия от 18.02.02.
Пищевод свободно проходим, слизистая ровная. В желудке – светлая жидкость. В верхней 1/3 тела желудка по малой кривизне, ближе к задней стенке – язва, несколько вытянутой формы, размером 14 на 6 см. Язва с конвергенцией складок, умеренной инфильтрацией вокруг. Дно язвы покрыто фибрином.
Биопсия с края язвы.
Заключение: хроническая язва верхней трети тела желудка с тенденцией к рубцеванию. Хронический гастрит.
Рентгеноскопия органов грудной клетки и ЖКТ от 6.02.02. (после проведенной субтотальной резекции желудка)
Заключение: состояние после субтотальной резекции желудка. Функционирование анастомоза удовлетворительное, ЖКТ глобально не нарушен. Пищевод свободно проходим, культя желудка небольших размеров, зона анастомоза проходима. Пассаж по отводящей кишке удовлетворительный. Патологических затеков не выявлено.
Клинический диагноз и его обоснование:
Язвенная болезнь желудка в стадии обострения.
Осложнения: желудочно-кишечные кровотечения, постгеморрагическая анемия.
Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз.
Диагноз поставлен на основании:
1) Жалоб больной на сильные, постоянные боли в эпигастральной области, иррадиирующие в правую лопатку, возникающие, как правило, ночью и уменьшающиеся после приема пищи, дегтеобразный стул в течение пяти дней, однократная потеря сознания, рвота кофейной гущей на момент поступления.
2) Анамнестических данных: считает себя больной с сентября 2001 года, когда впервые появились давящие ноющие ночные боли в эпигастральной области; боли купировались приемом мезима, но-шпы, активированного угля. К врачу не обращалась. В январе 2002 года впервые появились голодные боли, отрыжка кислым, изжога; интенсивность ночных болей увеличилась. Впервые по поводу данных болей стала принимать соду, которая снимала боли. Обратилась к терапевту по месту жительства. Обследование не проводилось. В течение трех недель принимала таблетированные препараты (названий не помнит). От проводимой терапии был эффект: исчезли ночные боли, уменьшилась изжога. 9 февраля 2002 года обнаружила потемнение стула вплоть до черного цвета на фоне относительного здоровья. 13 февраля возникла рвота “кофейной гущей”. 14 февраля 2002 года доставлена в 13 ГКБ по скорой помощи. При поступлении отмечала общую слабость, головокружение.
3) Объективных данных: Кожные покровы бледные. Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледные.
При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, резко болезненная в эпигастральной области, ненапряженная.
4) Клинико-лабораторных данных и данных инструментальных исследований:
Эзофагогастроскопия:
В верхней 1/3 тела желудка по малой кривизне, ближе к задней стенке – язва, несколько вытянутой формы, размером 14 на 6 см. Язва с конвергенцией складок, умеренной инфильтрацией вокруг. Дно язвы покрыто фибрином.
План лечения
А) ранитидин - 1 раз в день по 300 мг в 20 ч, либо фамотидин – 40 мг 1 раз день в 20 ч – блокаторы Н
2 – рецепторов;Б) сукральфат – по 1 таб. за 30-40 мин до еды 3 раза в день, 4-ый раз – натощак перед сном – цитопротектор
Диета
I, обязательное 4-5 разовое питание, при обострении язвенной болезни в первые дни – щадящая диета.Рекомендуемые блюда: молоко, масла (сливочное, оливковое), свежий творог, некислая сметана, яйца всмятку, паровые омлеты, протертые супы, нежирное вареное мясо, компот из сладких фруктов и ягод, чай с молоком.
Нельзя: мясные и рыбные бульоны, крепкие овощные и грибные отвары, жирные сорта мяса и рыбы, соленые копченные острые блюда, кислые ягоды, фрукты.
Консервативное лечение оказалось неэффективно – продолжалось желудочно-кишечное кровотечение, хотя в язве наметилась тенденция к рубцеванию. Показано оперативное вмешательство – субтотальная резекция желудка. Согласие больной на операцию получено.
Дневник 26.02.02.
Больная предъявляет жалобы на слабость, умеренные боли в эпигастрии. В сознании, адекватна.
Тошноты, рвоты нет. Язык влажный, обложен налетом, живот не вздут, умеренно болезнен.
Дыхательных расстройств нет, ЧД 16 в мин. Кожные покровы чистые, бледно-розовые.
Больной предложено оперативное лечение, противопоказаний к операции нет.
К операции перелить эритроцитарную массу, после произведенной гемотранфузии Hb от 60 поднялся до 87 г/л в тот же день.
Протокол операции 146 от 1.03.02. (11
45-1635)Произведена лапоротомия, субтотальная резекция желудка, спленэктомия, удаление большого сальника, санация и дренаж брюшной полости.
Верхнесрединная лапоротомия. Выпота в брюшной полости нет. Печень умеренно увеличена, уплотнена. В правом подреберье в проекции желчного пузыря – спаечный процесс. Желудок обычных размеров.
При ревизии выявлена высокая язва по малой кривизне, в верхней одной трети желудка, на задней стенке с выраженной перифокальной инфильтрацией и наличием увеличенных лимфоузлов по малой кривизне
d 0,5-1 см. Произведено: дуоденолизис, мобилизация желудка по большой и малой кривизне, удаление большого сальника. При выше указанных манипуляциях произведена спленэктомия.Желудок отсечен от двенадцатиперстной кишки аппаратом УКЛ-40. Культя погружена в кисетообразный шов, позадиободочный гастроэнтероанастомоз на короткой петле однорядными швами. Субтотальная резекция желудка с предварительной перевязкой артерии с помощью аппарата УКЛ-60.
Интраоперационная потеря крови 300-400 мл. Послойное ушивание послеоперационной раны, произведено после дренирования брюшной полости через отдельные проколы (зона анастомоза и латеральный канал).
Дневник от 6.03.02.
Жалобы на умеренные боли в постоперационной ране. Больная в состоянии средней тяжести, стала более активной.
Живот мягкий, болезнен по ране, тошноты, рвоты нет.
Послеоперационная рана сухая, чистая, швы спокойные, дренаж слева удален.
Мочится безболезненно.
ЭПИКРИЗ
Больная, Савельева Мария Сергеевна, 14 февраля 2002 года поступила в ГКБ №13 по скорой помощи, с жалобами на сильные, постоянные боли в эпигастральной области. Из анамнеза известно, что боли возникали, как правило, ночью, и купировались приемом мезима, но-шпы, активированного угля. Отмечалась неоднократная рвота кофейной гущей, дегтеобразный стул, потеря сознание.
В клинике проведено обследование (клинический и биохимический анализы крови, эзофагогастроскопия контрольная + биопсия, контрастное исследование желудка) в результате которого выявлена язва, в верхней 1/3 тела желудка по малой кривизне, ближе к задней стенке, несколько вытянутой формы, размером 14 на 6 см. Язва с конвергенцией складок, умеренной инфильтрацией вокруг.
На основании жалоб, анамнеза, данных объективного и инструментального обследования поставлен диагноз: язвенная болезнь желудка в стадии обострения, осложненная кровотечением и постгеморрагической анемией.
В связи с тем, что у больной имеется язва тела желудка, с неукротимым кровотечением, а также имеется прогрессивное нарастание интенсивности болей, ухудшение общего состояния больной после предоперационной подготовки (гемотрансфузия, переливание эритроцитарной массы, восстановление электролитных нарушений, коррекция кислотно-щелочного равновесия и белкового обмена) показана субтотальная резекция желудка.
Послеоперационное состояние больной средней тяжести, стала более активной, тошноты рвоты нет. Послеоперационная рана сухая, чистая, швы спокойные.
Подпись куратора______________
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ.